Valoración Global Subjetiva Generada por el Paciente (adaptado de Faith Ottery 2000) Nombre Teléfono Email Actualmente peso Mido Hace 1 mes pesaba unos Hace 6 meses pesaba unos Durante las últimas 2 semanas mi peso Ha disminuido No ha cambiado Ha aumentado Comparando con lo habitual, considero que, en el último mes, mi alimentación No ha cambiado Como más de lo habitual Como menos de lo habitual Ahora como Alimentos pero en menor cantidad de lo habitual Pocos alimentos sólidos Solamente líquidos Solamente suplementos nutricionales Muy poco Solamente alimentación por sonda o intravenosa Durante las últimas dos semanas he tenido problemas que me han impedido comer lo suficiente (marca todas las opciones que correspondan): No tengo problemas con la alimentación Falta de apetito, no tenía ganas de comer Náuseas Vómitos Estreñimiento Diarrea Llagas en la boca Sequedad en la boca La comida me sabe rara o a nada Problemas para tragar Los olores me desagradan Me siento llena/o enseguida Siento dolor en Otros factores (depresión, problemas dentales, problemas económicos etc.) En el último mes, calificaría mi actividad, en general, como Normal y sin limitaciones No totalmente normal, pero capaz de mantenerme activa/o y llevar a cabo algunas actividades Paso menos de la mitad del día en la cama o sentada/o aunque sin ganas de hacer la mayoría de las cosas Paso la mayor parte del día en la cama o sentada/o pero puedo realizar pequeñas actividades Encamada/o, raramente estoy fuera de la cama INFORMACIÓN PROTECCIÓN DE DATOS DE VICTORIA GÓNGORA Finalidades: Tramitar la valoración global subjetiva, gestionar sus datos de salud y facilitarle el resultado por correo electrónico. Derechos: Puede retirar su consentimiento en cualquier momento, así como acceder, rectificar, suprimir sus datos y demás derechos en info@victoriagongora.com. Información Adicional: Puede ampliar la información en el enlace de política de privacidad He leído y acepto la política de privacidad ENVIAR